Formulare JLF UK

Žiadanka na vyšetrenie SARS-CoV-2, PCR stanovenie prítomnosti vírusu

Žiadateľ je (*)

Zamestnanec JLF UKŠtudent JLF UKIné

Prosím vyplňte

Študijný odbor:

Invalid Input

Ročník:

Invalid Input

Priezvisko:(*)

Prosím vyplňte

Krstné meno:(*)

Prosím vyplňte

Stredné meno:

Prosím vyplňte

Dátum narodenia:(*)

Prosím vyplňte

Rodné číslo/ID pacienta:(*)

Prosím vyplňte

Pohlavie :(*)

Prosím vyplňte

E-mailová adresa:(*)

Prosím vyplňte korektne

Číslo mobilu:(*)

Prosím vyplňte

Trvalé bydlisko:

ulica, číslo(*)

Prosím vyplňte

mesto:(*)

Prosím vyplňte

PSČ:(*)

Prosím vyplňte

Adresa miesta karantény:

ulica, číslo

Prosím vyplňte

mesto:

Prosím vyplňte

PSČ:

Prosím vyplňte

Prechodné bydlisko:

ulica, číslo:

Prosím vyplňte

mesto:

Prosím vyplňte

PSČ:

Prosím vyplňte

Číslo Covid pasu :

Prosím vyplňte

COVID-19 Diagnóza:(*)

PotvrdenáSuspektnáIné

Prosím vyplňte

Výsledok žiadateľ požaduje v (*)

Slovenskom jazykuAnglickom jazyku

Prosím vyplňte

zaslať na mail :

Invalid Input

Zdravotná poisťovňa pacienta:(*)

Prosím vyplňte

Očkovací status:

nieáno Invalid Input

Dátum:

Invalid Input

Preferovaný dátum testovania(*)

Vyberte dátum!

Súhlas so spracovaním osobných údajov

Súhlasím so spracovaním osobných údajov vzmysle § 5 písm.a) a v zmysle § 14 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Súhlasím(*)

Prosím vyplňte

(*) Povinné